Traducción del artículo:

"Basic Electrodiagnostics for the Referring Physician"

Author(s): Eathar A. Saad, MD, Julio Vazquez-Galliano, MD, Yuxi Chen, MD

Originally published: September 10, 2015

Last updated: September 28, 2020

Electrodiagnóstico básico para el médico remitente

Definición: 

La evaluación Electrodiagnóstica se considera una extensión del examen neurológico del sistema nervioso periférico. En ocasiones puede revelar alguna disfunción de los nervios y músculos, que no fue detectada en el examen físico.

Se utiliza comúnmente para diagnosticar neuropatías por atrapamiento, plexopatías, radiculopatías, trastornos de la unión neuromuscular, miopatías, enfermedad de las células del asta anterior y puede pronosticar recuperación funcional.

Tiene un papel en la localización del sitio de la lesión y en la identificación de la patología.

Las pruebas de electrodiagnóstico se utilizan para ayudar a responder las preguntas del diagnóstico diferencial consideradas por el médico remitente y el consultor.

Esta prueba debe ir precedida de un consentimiento verbal o escrito del paciente o de un sustituto si el paciente no puede dar su consentimiento. En situaciones emergentes en las que ninguna de las dos cosas es posible, el consultor puede proceder sin consentimiento.

El motivo de la consulta y los métodos empleados deben discutirse con el paciente.

La consulta de electrodiagnóstico típica implica una historia neuromuscular enfocada y un examen físico, el examen de músculos y nervios utilizando estudios de conducción nerviosa (NCS) y electromiografía con aguja (EMG), y la determinación de un diagnóstico final.

Según las directrices de la AANEM, la interpretación de NCS sin un EMG no cumple con sus estándares y debe ser la excepción en ciertas situaciones en lugar del estándar de práctica.

Después de realizar la prueba, el consultor debe evaluar los resultados. Lo ideal es que el mismo electromiografista realice toda la prueba el mismo día para garantizar la continuidad y coherencia de los resultados.

Conducción nerviosa (NCS): Cuando un nervio se estimula eléctricamente, el potencial de acción se puede registrar a través de electrodos de superficie y se denomina potencial de acción nerviosa compuesto (CNAP). Los CNAP miden los potenciales de las grandes fibras mielinizadas. El nervio, el lado examinado, el sitio de estimulación y registro, las distancias entre el sitio de estimulación y el registro y la temperatura deben documentarse en el informe.

Conducción nerviosa sensorial (SNCS): Los potenciales de acción de los nervios sensoriales (SNAP) se registran después de la estimulación de un nervio sensorial. Si se propagó en una dirección fisiológica se denomina ortodrómico. Los impulsos antidrómicos se registran en una dirección no fisiológica.

Al informar la SNCS se debe mencionar si la prueba se realizó de manera ortodrómica o antidrómica, si se utilizó latencia máxima o de inicio y la amplitud (de pico a pico o de base a pico) del SNAP.

La latencia de inicio refleja la llegada del impulso al Fibras conductoras más rápidas, pero pueden ser difíciles de medir. La latencia máxima es más fácil de grabar y, por tanto, se utiliza con más frecuencia.

Conducción nerviosa motora (MNCS): Los MNCS miden el potencial de acción muscular compuesta (CMAP). La latencia distal del CMAP incluye la conducción del impulso en el nervio, a través de la unión neuromuscular y en las fibras musculares. Para medir la velocidad de conducción es necesario estimular el nervio en dos sitios y la distancia entre los dos sitios se divide por la diferencia de latencias. Esto elimina el tiempo de conducción a través de la unión neuromuscular y la fibra muscular.

Los informes de MNCS deben incluir comentarios sobre la latencia distal, la amplitud (desde el inicio hasta el pico negativo) y la velocidad de conducción a lo largo de los diferentes segmentos nerviosos.

 La duración de la fase negativa y el área general bajo la curva también son útiles.

Respuestas tardías:

Los reflejos H (Hoffman) resultan de la activación de las fibras de umbral más bajo a Ia de un nervio mixto. Una andanada aferente llega a las neuronas motoras del nervio correspondiente y se registra una respuesta tardía del músculo.  Clínicamente, los reflejos H se pueden registrar desde el sóleo (S1) y el flexor radial del carpo (C6/C7) en adultos.

Por lo general, sólo se observa la latencia del reflejo H. Los reflejos H son más útiles en la detección de radiculopatías S1.

 Las ondas F resultan de la estimulación antidrómica supramáxima de un nervio motor. Esto da como resultado la activación de una subpoblación de células del asta anterior (2-5%) del nervio motor correspondiente y la generación de un potencial de acción ortodrómico que se registra en el músculo distal. Este potencial tiene una pequeña amplitud (100-200 µV) y una latencia prolongada. 

Al registrar ondas F, se recomienda indicar el nervio examinado, el músculo examinado y la latencia mínima de la onda F. La medición de la latencia de la onda F  es más útil para detectar lesiones proximales desmielinizantes multifocales o difusas, particularmente en las primeras etapas.

Los reflejos de parpadeo se realizan para evaluar a pacientes con sospecha de lesiones del nervio facial, del nervio trigémino o del tronco encefálico y, a veces, en la evaluación de pacientes con polineuropatía.

 Estimulación nerviosa repetitiva (RNS): Esto se realiza para evaluar la unión neuromuscular (NMJ). Los trastornos de la NMJ se clasifican en trastornos postsinápticos, Miastenia gravis (MG), trastornos presinápticos, p. Síndrome de Eaton Lambert y trastornos pre y postsinápticos combinados,  Síndrome miasténico inducido por aminoglucósidos.

Primero es necesario realizar estudios motores, de conducción nerviosa sensorial y electromiografía de rutina para descartar un trastorno neuropático o miopático.

La estimulación supramáxima se utiliza en RNS con los electrodos de registro firmemente sujetos al vientre muscularl; de manera similar, los electrodos de estimulación deben estar firmemente sujetos para minimizar el movimiento. La extremidad debe estar inmovilizada y tibia.  Es necesario indicar el nervio estimulado, el lado, el músculo utilizado para el registro, si el músculo estaba en reposo o si la prueba se realizó después del ejercicio, la duración del ejercicio y el intervalo de tiempo después del ejercicio. Cabe mencionar la tasa de estimulación y el número de estímulos utilizados.

Pruebas EMG: Teóricamente, la señal electrofisiológica resultante de la activación voluntaria de una MU es la suma de la activación de todas las fibras musculares (MF) dentro de la unidad motora (MUAP). Generalmente los MUAP tienen una configuración trifásica simple.

Las fases o giros crecientes (complejidad) son un marcador sensible e inespecífico de anormalidad. El patrón de reclutamiento refleja la activación gradual de los MUAP, en la contracción voluntaria, mientras que el patrón de interferencia refleja la activación completa. 

La actividad de inserción resulta del movimiento de la aguja en el músculo. La actividad espontánea son ondas que se observan en ausencia de movimiento de la aguja o contracción muscular voluntaria. Los potenciales de fibrilación (fibrilación), las ondas agudas positivas (PSW), las descargas repetitivas complejas y las descargas miotónicas son descargas anormales de una sola fibra muscular. De la unidad motora emergen fasciculaciones, descargas mioquímicas, calambres y descargas neuromiotónicas.

Los informes deben incluir los músculos examinados, el costado, la presencia o ausencia de actividad de inserción anormal o actividad espontánea en reposo. Informar la actividad muscular por voluntad debe incluir comentarios sobre el tamaño, la amplitud, la duración y las fases de los MUAP, el reclutamiento de unidades motoras y el patrón de interferencia.

Relevancia para la práctica clínica Fisiopatología: Las pruebas de electrodiagnóstico pueden diferenciar entre desmielinización y pérdida axonal en un nervio. En las lesiones desmielinizantes, el potencial de acción muscular compuesto (CMAP) y el potencial de acción de los nervios sensoriales (SNAP) son grandes en posición distal a la lesión y demuestran enlentecimiento, bloqueo de la conducción potencial y dispersión temporal cuando se estimulan en posición proximal a la lesión.

En lesiones desmielinizantes puras no debería haber hallazgos de pérdida axonal en la EMG. En la pérdida axonal, las amplitudes de CMAP y SNAP se reducen con la estimulación del nervio proximal y distal a la lesión en comparación con el lado contralateral con latencias y velocidades de conducción relativamente conservadas. La EMG de los músculos inervados por el nervio afectado muestra una disminución del reclutamiento seguida de la aparición de potenciales de denervación.

En las etapas crónicas, la reinervación sigue con un aumento del tamaño de la unidad motora, un mayor número de fases y duración.

Localización: El electrodiagnóstico es útil en la localización del sitio de la lesión nerviosa, ya sea que afecte la raíz, el plexo o el nervio periférico. La presencia de un SNAP normal en un área de pérdida sensorial es indicativa de una lesión proximal al ganglio de la raíz dorsal o en una vía sensorial central. La desaceleración o el bloqueo de la conducción focal en los estudios de conducción nerviosa pueden localizar un sitio de atrapamiento. La distribución de las anomalías en los músculos examinados también puede aclarar el sitio de la lesión.

La EMG puede ser útil para identificar trastornos de la unión neuromuscular, trastornos miopáticos y neuropáticos a través del tamaño, la configuración y la estabilidad del MUAP.

Evaluación: Identificar si una neuropatía es predominantemente sensorial o motora, dependiente de la longitud y principalmente un proceso axonal o desmielinizante también puede guiar la clasificación y el estudio.

La EMG puede predecir la actividad de algunos trastornos miopáticos. La presencia de fibs y PSW en asociación con MUAP de corta duración indica enfermedad activa en la miopatía inflamatoria. Desaparecen con el tratamiento.

En la denervación en curso, están presentes ondas positivas, disminución del reclutamiento y unidades motoras polifásicas. En la denervación crónica, las fibrilaciones y las PSW son mínimas y de amplitud pequeña con MUAPS polifásicos de gran tamaño.

El estudio EDX está comúnmente indicado para la evaluación en niños con sospecha de polineuropatía, mononeuropatía y diversos síntomas neurológicos focales en una o más extremidades

Medición y predicción de resultados: NCS puede ser un indicador de la gravedad de una lesión. Cuanto mayor sea la amplitud del potencial de acción del nervio distal a la lesión, mejor será el pronóstico de recuperación.

La EMG puede ser una medida de la gravedad de una lesión. La actividad espontánea anormal indica pérdida de axones. La ausencia de potenciales de acción de unidades motoras en los músculos inervados por un nervio indica que no hay potenciales de acción que atraviesen la lesión debido a la pérdida del axón o al bloqueo de la conducción.

VANGUARDIA/PROBLEMAS EMERGENTES:

En los estudios de electrodiagnóstico, la axonotmesis y la neurotmesis generalmente no se pueden distinguir, ya que la principal diferencia entre las dos es la integridad de la estructura de soporte.

 Los pacientes con neuropatías de fibras pequeñas pueden mostrar estudios de electrodiagnóstico normales, ya que no involucran las fibras más grandes, que se estudian en las pruebas de electrodiagnóstico.

 La EMG del MUAP sólo puede medir cambios fisiológicos que afectan la señal eléctrica de la fibra muscular y no puede detectar algunos cambios patológicos (p. ej., acumulación anormal de productos de almacenamiento como el glucógeno).

Muchos hallazgos en las pruebas de electrodiagnóstico son indicadores sensibles de anormalidad pero no son específicos de una enfermedad. Un ejemplo es que los potenciales de fibrilación y los agudos positivos están presentes tanto en los trastornos neuropáticos como en los miopáticos y, a veces, incluso en los trastornos neuromusculares.

Para leer el artículo original en inglés y revisar la bibliografía, corte y pegue en la barra del buscador  el siguiente enlace:

https://now.aapmr.org/the-electrodiagnostic-consultation-and-report/